فرم مادر پر خطر                                    تاریخ:

مرکز پایش مراقبت های بالینی هرمزگان  MCMC))           ساعت تماس:

تماس گیرنده ازبیمارستان مبدا:نام و نام خانوادگی

مشخصات مادر:

پذیرش گیرنده MCMC:

نام و نام خانوادگی:

سن:

مبدا:                    مقصد

گراوید:

پارا:

ابورشن:

بچه زنده(L)

مرده زایی(D):

سن بارداری(GA):

علت اعزام:                                                            تشخیص:

 

 

سابقه بیماری مادرقبل از بارداری:

دیابت:...................................

پره اکلمسی:............................

تالاسمی:.................................

سایر موارد:.............................

 

سابقه بیماری مادر حین بارداری:

دیابت:...................................

پره اکلمسی:............................

تالاسمی:.................................

سایر موارد:.............................

 

 

علایم حیاتی بیمار:GCS                    

T:

P:

BP:

RR:

GA:

FHR:

LMP:

BMI:

معاینهTV

پرزنتاسیون:

استیشن:

دیلاتاسیون:......C.M:..........finger:

افاسمان:...

وظعیت کیسه آب :

 

 

 

آزمایشات

آزمایش ادرار:U/A....Glo....prot:

آزمایش خونCBC:.....Plt...Hb:

..T4..… .....T3......TSH….

BS:

تست کبدی

یافته های سونو گرافی:

 

 

 

سابقه مصرف دارو قبل از بارداری:

 

سابقه مصرف دارو حین بارداری:

 

توضیحات:

 

پیگیری:پذیرش گرفته شد:بلی /خیر

تاریخ:

ساعت:

 

علت عدم پذیرش:1).....................2)رضایت شخصی:.............3)اعزام کنسل:  4)اندیکاسیون اعزام ندارد